Brasil: La respuesta del sector salud

Jorge Andalaft Anibal Faúndes

La violación está definida como la expresión extrema de violencia sexista. Según los autores de este texto, se trata de la forma más perversa que atenta contra la integridad física y psicológica de las mujeres. Esta modalidad de violencia debe ser atendida prioritariamente por los servicios de salud.

La violación es una forma extrema de violencia contra la mujer que hasta hace poco tiempo no era objeto de mayor preocupación. Fue sólo en 1992 que el Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas definió la violencia contra la mujer como "cualquier acto de violencia que resulta o resultará en daño físico, sexual o psicológico". Agrega que "... incluye amenaza... y coerción" y que puede ser "... en el ámbito público o privado (Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas, 1992). La forma más perversa y de peores consecuencias es la agresión sexual. La violencia sexual debe ser una preocupación de todos, pero más particularmente de los servicios de salud que atienden a la mujer tanto por su alta frecuencia, mucho mayor que lo que se sospecha, como por las graves consecuencias que puede tener para la mujer que sufrió la agresión.

Prevalencia

Por su propia naturaleza criminal, es muy difícil conocer la verdadera prevalencia de la violencia sexual. Estudios de base poblacional realizados en diversos países han revelado prevalencias que varían entre 5,1 por ciento y 29 por ciento (Heise y cols., 1994; Goldind y cols., 1998). La gran variabilidad observada está probablemente influida por el método usado en la investigación, por la definición de violencia sexual y por las diferencias culturales entre los diversos países o regiones.

En un estudio realizado en Campinas, S.P., Brasil, más del 62 por ciento de 1800 mujeres de 15 a 49 años, relató haber tenido alguna vez relaciones sexuales contra su voluntad. Las razones dadas fueron: 7 por ciento fue sometida a violencia física; 23 por ciento sufrió alguna forma de coerción, y 32 por ciento consideró que era su obligación aceptar la imposición de su marido, novio o compañero (Faúndes et al., 2000). Si aceptamos la definición de violencia de las Naciones Unidas, que incluye coerción, tendríamos que por lo menos un 30 por ciento de estas mujeres tenía historia de violencia sexual.

Consecuencias

Las consecuencias inmediatas de la violencia sexual son el trauma físico, el trauma psicológico, el posible contagio de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y el riesgo de embarazo no deseado. Las consecuencias a largo plazo más importantes son las secuelas de ETS/SIDA, el aborto provocado o hijo no deseado, problemas de salud mental y la somatización ginecológica que se expresa de diversas formas.

Algunos autores han constatado que un 10 por ciento o más de las víctimas de violencia adquirió alguna ETS. Además, el coito impuesto en la mitad del ciclo menstrual puede resultar en un embarazo no deseado. Este, dada la realidad de nuestros países latinoamericanos, termina frecuentemente en un aborto clandestino, con alto riesgo de hemorragia o infección, que puede evolucionar hasta enfermedad inflamatoria pélvica que, a su vez, puede llevar a obstrucción tubaria, esterilidad, gravidez ectópica y dolor pélvico crónico.

En cuanto a las secuelas psicológicas, las más frecuentemente citadas son la depresión, los trastornos del sueño y/o del apetito, dificultades de concentración y alcoholismo.

Por último, las consecuencias menos reconocidas, pero no menos importantes, corresponden a lo que llamamos somatización ginecológica de la agresión sexual. Esto incluye alteraciones menstruales, dolor pélvico crónico, dispareunea y disfunciones sexuales como falta de libido y anorgasmia (Faúndes y cols., 2000).

Respuesta del sector salud

El movimiento brasileño de mujeres ha luchado durante los dos últimos decenios por un mejor reconocimiento de este problema y, particularmente, por la aplicación del artículo del Código Penal que despenaliza el aborto practicado en mujeres víctimas de violación que se embarazan y desean interrumpir la gestación. La respuesta del sector salud ha sido lenta y fragmentaria.

En 1988, una ley municipal de Río de Janeiro estableció la obligatoriedad de dar atención a los pedidos de aborto previstos en la ley, y designó hospitales específicos para atender esta demanda. Poco después el Municipio de São Paulo, a excepción del servicio de São Paulo, en el Hospital de Jabaquara, tuvo una actuación bastante más eficiente. Sin embargo, el progreso fue muy tímido hasta 1996, cuando una ONG (Centro de Pesquisas Materno-Infantil de Campinas, CEMICAMP), ligada a uno de los tres hospitales que prestaban estos servicios, organizó el "Primer foro interprofesional sobre implementación del aborto previsto en la ley", en noviembre de 1996 (en la ciudad de Campinas, en el estado de São Paulo). Este foro contó con la participación de 15 de los principales profesores de ginecología y obstetricia de Brasil, así como con profesores de bioética, medicina legal, derecho penal, jueces, promotores, líderes feministas y científicos sociales que trabajaban en esta área. Entre ellos se encontraba el presidente de la Federación Brasileña de Sociedades de Ginecología y Obstetricia (FEBRASGO).

Ya en este primer foro se llegó a la conclusión de que no era posible preocuparse sólo de las mujeres violadas que se embarazan, sino de todas las mujeres víctimas de violencia sexual, puesto que ellas necesitan y merecen atención inmediata después de la violencia y también a largo plazo, lo que incluye la interrupción del embarazo si éste es consecuencia de la violencia.

Todos los profesores y jefes de servicios de ginecología y obstetricia que participaron en ese Foro, se comprometieron a instalar servicios de asistencia a la mujer víctima de violencia sexual.

Después de este encuentro, la FEBRASGO creó la "Comisión Nacional Especializada sobre Violencia Sexual y Aborto Previsto en la Ley". A partir de ese momento, esta Comisión ha co-organizado, en conjunto con CEMICAMP, los foros interprofesionales sobre violencia sexual contra la mujer, realizados una vez por año en 1997, 1998 y 1999. El foro del año 2000 fue realizado el 1 y 2 de diciembre, en Río de Janeiro.

Cada foro ha servido para evaluar el progreso en la instalación de nuevos servicios y para discutir las estrategias seguidas por cada hospital para iniciar la implantación de servicios de programas específicos. También se propusieron propuestas de procedimiento para instalar servicios de atención integral a la mujer víctima de violencia sexual, las que fueron aprovechadas por el Ministerio de la Salud para dictar las "Normas sobre la prevención y tratamiento de las consecuencias de la violencia sexual contra la mujer y adolescente", divulgadas a fines de 1998.

Posteriormente, CEMICAMP y FEBRASGO realizaron una encuesta entre gineco-obstetras sobre aborto previsto en la ley, y poco después, entre el personal de las secretarías de salud de estados y grandes municipios y Consejos Regionales de Medicina, sobre actividades realizadas e interés en actuar sobre el tema de la violencia sexual y el aborto previsto en la ley.

Más de 90 por ciento de los médicos estuvo de acuerdo con la interrupción del embarazo en casos de riesgo de vida de la madre y más de 85 por ciento en caso de violación. Solamente uno de los Consejos Regional de Medicina declaró que no existía interés en el asunto. Todos los otros ya tenían actividades o manifestaron interés en tener diálogos sobre este tema con otros grupos organizados y autoridades locales.

Más de la mitad de las secretarías estatales y 75 por ciento de secretarías municipales de salud respondieron. Muy pocas tenían programas de atención a la mujer víctima de violencia sexual, pero todas las que contestaron expresaron interés en tener tales programas.

Intervenciones

Armadas de las recomendaciones de los foros y de las normas del Ministerio de Salud, profesionales de CEMICAMP y de la Comisión de la FEBRASGO recorrieron el país identificando individuos, instituciones públicas y ONG que estuvieran interesadas en movilizar a la sociedad local para la instalación de servicios. Estos individuos e instituciones eran del sector salud, social, jurídico y de derechos humanos.

Una vez identificados los hospitales con profesionales interesados y un ambiente local, social y políticamente favorable, CEMICAMP y FEBRASGO organizaron reuniones locales para discutir la implantación de servicios. Prestaron asistencia técnica y entrenamiento a los profesionales interesados. Para el entrenamiento se utilizaron algunos de los servicios más antiguos y con mayor volumen de asistencia y que ya tenían una experiencia que transmitir. En algunas de las ciudades, las secretarías de salud del municipio del Estado ocuparon una posición de liderazgo, pero esto no fue siempre así.

El protocolo de asistencia inmediata a la mujer víctima de violencia sexual se preocupa fundamentalmente de las necesidades de la mujer y sólo posteriormente de identificar el agresor. Parte de la base de que la mujer víctima de violencia sexual necesita apoyo psicológico, protección contra el embarazo y contra enfermedades de transmisión sexual y SIDA, orientación legal y asistencia social. Por lo tanto, se preocupa de proveer de asistencia psicológica, anticoncepción de emergencia, antibióticos profilácticos contra sífilis, gonorrea y clamidia, inmunización activa y/o pasiva contra hepatitis B y, en algunos casos, cóctel antiviral para la prevención de la transmisión del virus de la inmuno-deficiencia adquirida (VIH). Además, el servicio de asistencia social se preocupa de orientar a la mujer y a sus familiares respecto de la necesidad de denunciar la violencia en los puestos policiales (principalmente en aquellos destinados a atender a la mujer). También se aconseja a las mujeres acudir a los servicios médico-legales para facilitar la recolección de material que permita identificar al agresor.

Además de la atención inmediata, se hace un seguimiento de las mujeres para confirmar su no contaminación o tratamiento, en caso que haya sido infectada. Igualmente, el servicio debe atender solicitudes de interrupción del embarazo, si éste ocurre como resultado de la violación.

Inicialmente, fue difícil conseguir la implantación de servicios, pero a partir de 1999 hubo un aumento más rápido en la instalación de la asistencia a mujeres víctimas de violencia en nuevos hospitales. De esta forma, se pasó de tres servicios en dos estados, en junio de 1997, a 22 en siete estados en junio de 1999 y 33 servicios en doce estados en junio de 2000. Durante el último foro (diciembre de 2000, Río de Janeiro) se informó que en 53 hospitales se habían identificado servicios de atención a mujeres víctimas de violencia sexual en 20 estados brasileños. Si se considera el número de hospitales que están en proceso de instalación de servicios, la estimación objetiva es que a fines de 2001 habrá más de 71 hospitales con ese tipo de servicios en todos los estados brasileños.

Lecciones aprendidas

Un elemento fundamental para comprometer al sector salud en la atención a la mujer víctima de violencia sexual, es la interacción entre diferentes agentes sociales, en la que los grupos de mujeres organizados tienen un papel protagónico. Sin embargo, es solamente a través de un diálogo constructivo que es posible avanzar. Fue necesario sobrepasar un período de desconfianza y agresiones mutuas entre grupos de mujeres y médicos, para comenzar a construir una nueva realidad, con disposición para escuchar y aprender unos de los otros.

Otro elemento importante aprendido de la experiencia es que los servicios de atención a la violencia no deben depender de la buena voluntad de unos pocos profesionales. Más bien deben ser institucionalizados, de manera que exista un protocolo de asistencia a estas mujeres, de la misma forma que hay protocolos para atender casos de toxemia gravídica, placenta previa o cualquier otra complicación del embarazo.

La atención de la mujer víctima de violencia sexual debe ser integral, no limitándose a la atención inmediata después de la agresión ni sólo a la interrupción del embarazo. Todas las mujeres que sufren agresión sexual tienen necesidad de asistencia y en caso de embarazo tienen derecho a su interrupción en un ambiente digno y sin riesgos.

Violencia sexual, la respuesta del sector salud en Brasil

Fuentes: Ponencia presentada en el Simposio 2001 "Violencia de género, salud y derechos en las Américas" (Cancún, México, 4-7 de junio 2001).